대한악안면성형재건외과학회 입회원서

									면허번호
성 명	국문						주민번호					성별
							-
	영문
핸 드 폰						이 메 일		@
자택 주소		우편번호: 주 소:								자택 전화번호
										)
근무처 주소		우편번호: 주 소: 병 원 명:								근무처 전화번호
										)
학 력
20 년 월				대학교 졸업
20 년 월				대학원 졸업
수련병원 (경력)
20 년 월-20 년 월					(수련의 1년차) 병원
20 년 월-20 년 월					(수련의 2년차) 병원
20 년 월-20 년 월					(수련의 3년차) 병원

No.

본인은 귀 학회의 취지와 목적에 찬동하고 이에 입회하고자 청원합니다.

201   년       월        일

(인)

입회원서 보내실곳 : kam207j@hanmail.net           팩스 : 02-468-0084

입회비 5만원

신한은행  100-027-068404   예금주 : 대한악안면성형재건외과학회   ** 실명입금

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입.연 회비 납부일	인준일	입 력

*학회기록란